臺中市——臺灣臺中地方法院於民國113年5月31日作出裁定，在一起涉及保險理賠的案件中，駁回了原告小叮噹(化名)要求人壽保險公司支付127萬元保險金的訴訟，並要求原告負擔訴訟費用。
這起案件的背景源於小叮噹透過臺中市大雅區公所投保的109年度守望相助隊隊員團體保險。小叮噹主張，109年11月10日他騎乘機車行經臺中市○○區○○路時，與一輛車輛發生擦撞，導致他倒地昏迷。翌日由路人發現並報警，隨後送醫救治。因機車壓住右腿，他被診斷出橫紋肌溶解症，最終需接受截肢手術。他認為這一事故符合保單約定的意外傷害事故，應獲得127萬元的保險金。然而，保險公司以小叮噹無外傷為由拒絕理賠。
小叮噹表示，他透過臺中市大雅區公所向人壽保險公司(以下簡稱”保險公司”)投保了團體保險，並認為自己的傷害符合保單約定的意外傷害事故條件。根據他的敘述，109年11月10日，他在騎機車時發生擦撞事故，翌日被路人發現昏迷不醒，隨後送醫急救，經診斷需截肢。然而，保險公司拒絕理賠，理由是他並無外傷。
人壽保險公司則表示，小叮噹自述車禍發生於109年11月10日，但報案紀錄卻是在110年9月27日。小叮噹被救護送醫的地點並非偏僻無人之處，根據常理，如小叮噹因車禍昏迷在現場，應該會被過往行人或車輛發現，而非昏迷至翌日。此外，醫療紀錄中並未顯示小叮噹有外傷或骨折。因此，保險公司認為小叮噹的下肢腔室症候群並非車禍引起，而是自身疾病所致。
臺中地方法院經審理後，引用了保險法第131條及系爭保單第5條，指出傷害保險應在被保險人遭受非由疾病引起的外來突發事故而致傷害時，保險公司負有賠償責任。而所謂外來突發事故，必須具備非由疾病引起、外來的、突發的三項要件。保險人對於意外傷害保險的理賠，可以主張「證明度減低」，但仍需證明事故的發生是外來且突發的。
法院指出，原告小叮噹提供了臺中市政府警察局的報案紀錄，但報案時間是事故發生近一年後，且該紀錄僅依原告自述備案，與常理不符。此外，根據臺中市政府消防局的救護紀錄及清泉醫院的診斷證明，並無證據顯示小叮噹的傷勢與交通事故有直接關聯。因此，原告主張其傷勢因車禍所致，尚無法令人信服。
評議中心的專業顧問意見亦指出，小叮噹的傷勢可能是由長期服用藥物引起的自發性下肢腔室症候群，而非交通事故所致。且根據病歷資料，小叮噹在被發現時無腦部出血，右下肢發紺起水泡，有橫紋肌溶解現象，但並無明顯的交通事故外傷跡象。
法院再函詢臺中榮總，對方回覆表示，小叮噹的傷勢不能排除為自發性血栓阻塞動脈所引起，且醫院依據家屬描述推測其傷勢為車禍所致，但無法確定。因此，根據現有證據，無法證明小叮噹的傷勢係因車禍導致的外來突發事故。
即使原告的保險金請求權存在，法院認為該請求權已經超過保險法第65條所規定的2年消滅時效。保險法第65條明確規定：「由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年不行使而消滅。」原告於110年9月13日首次申請理賠，但被拒絕後並未在法定時間內提起訴訟，因此其請求權已消滅。
原告提到他在其他保險公司（如三商美邦人壽保險股份有限公司）獲得理賠，但該理賠是基於不同保險契約條款，與本案無關。該保險金給付通知書中明示：「您申請之保險金理賠，核與契約條款約定未盡相符，本公司前已懇切向您說明，然基於嘉惠保戶之立場與感念您對本公司之支持及愛護，本公司特予圓融處理。」因此無法作為有利於原告的證據。
法院綜合上述理由，認為原告未能提供充分證據證明其傷勢係因交通事故所致，且其請求權已過時效，因此駁回了原告的訴訟，並要求其負擔訴訟費用。
此次判決對於保險理賠案件具有重要意義，特別是在證明意外傷害的過程中，法院對於證據的要求及保險公司責任的界定，將對未來類似案件提供參考。小叮噹對此判決表示失望，考慮是否進一步上訴。
法律專家表示，保險理賠案件中，舉證責任一直是爭議的焦點。此次判決強調了保險合同條款的重要性，並對於意外傷害的定義作出了清晰的解釋。專家建議投保人在投保時應詳細了解保險條款，並在發生事故後及時報案及保存相關證據，以確保自身權益不受損害。
此次案件的判決，無疑為保險理賠的舉證責任及時效問題提供了法律依據，也提醒保險公司在處理理賠案件時，應依據合同條款和法律規定進行合理審查，確保理賠過程的透明與公正。
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